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保险合同里暗藏着玄机 意外险不赔理由逐个数

来源:中国网    发表时间:2012-03-23 

     购买了意外人身伤害险,出险后鉴定了伤残等级,却因为不符合保险条款被保险公司拒赔近日,某媒体报道称,目前很多保险公司都把中国人民银行1998年制定的理赔标准作为拒赔理由,不对八、九、十级伤残理赔已成普遍现象。
  “天有不测风云,人有旦夕祸福”。生活中无法预知的意外事故往往令人防不胜防,这也促成了意外伤害险近年来在保险市场中颇有“人缘”。不过,看似责任简单的意外险,出险理赔时,却往往很难让投保人如愿。
  去年,有媒体联合某门户网站就意外险进行了一项网络调查,结果显示,有94.74%的网友购买了意外险,其中仅5.26%有出险经历。但在这5.26%中,有60%的网友没得到赔付。至于原因,除了保单没有准确登记个人信息、保单未激活或丢失外,网友大多反映事故被保险公司归于免赔范围。
  那么,究竟保险公司凭什么拒赔?保险合同里到底暗藏着什么玄机?哪些条款和名词不能仅凭字面意思解读?本报记者通过梳理一些典型的意外险不赔案例为您现身说法。
  不赔案例之一:酒后驾车不赔
  2009年1月,张某在参加完一个饭局骑自行车回家途中被一辆大货车撞倒,当场死亡。大货车司机逃逸,后被抓获归案。事故经交管部门认定,大货车司机驾驶车辆发生事故后驾车逃逸,违反了《道路交通安全法》的规定,应承担事故的主要责任;而死者张某醉酒后驾驶非机动车通行,违反了《道路交通安全法实施条例》的规定,应承担事故的次要责任。
  因之前张某所在公司为其投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险,张某妻子向保险公司提交了理赔申请书,保险公司拒赔。保险公司表示,张某是醉酒后驾驶非机动车因交通事故死亡的,符合保险合同中免责条款的约定,所以不同意给付保险金。
  解读:虽然张某在此次事故中看似冤枉,但意外险对于意外死亡有严格的规定,对犯罪行为或不法行为导致身故的一律不赔;因“被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外”也属于免责条款;保监会亦于2009年10月1日发文规定酒驾等违章驾驶客户,保险公司不得进行赔偿;故保险公司决定对原告理赔申请做拒赔处理并无不妥。
  不过,对于一些承保于保监会发文前的保单,保险公司在能够承担的风险范围内,可适当将部分责任免除条款中的“酒后驾驶”不予赔付的约定进行放宽。
  不赔案例之二:攀岩坠亡不赔
  2008年5月,8名男女在某地野外露营攀岩探险时突发意外,其中1名男子不慎摔落到了20多米高的一道山崖下。虽然经当地消防中队竭力营救,但该男子因伤势过重,最终不幸身亡。
  在探险前,8名成员各自购买了一份短期旅游意外险,但当该男子家人去保险公司报案时,保险公司理赔员却对其做出了拒赔的决定。工作人员告称,在他们购买的意外险免责条款中,攀岩造成的人身伤亡或财产损失也在其列。
  解读:一般来说,短期人身意外险不包括高危险活动。许多保险公司明确规定,赛车、赛马、攀岩、无动力滑翔、探险性漂流、潜水、高山滑雪、滑板、跳伞、热气球、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失不予赔偿。
  不过,因为近年来这类活动热衷者甚重,一些保险公司设计的产品中也包含上述刺激运动,但要在标准保费基础上加收费用,且有一定限制条件。所以,消费者在决定探险游前,一定要仔细挑选适合自己的保险产品。
  不赔案例之三:猝死不赔
  去年11月,陈先生在家意外跌倒并撞到木门昏倒,在被送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。对此,保险公司很快支付了人寿保险金,但却拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此,家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢?
  事实上,很多购买了意外险或被赠送意外险的保险客户,面临突如其来的“猝死”,保险公司却不予赔付,往往事件送至法院,法院却也大多裁定保险公司胜诉。这是为什么?
  解读:所谓猝死,是指平时貌似健康的人,因潜在的自然疾病突然发作或恶化,而发生的急骤死亡。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。猝死的原因最多见的是心血管系统的疾病,这确实不在意外险保险责任范围之内。
  此外,在理赔时,保险还会根据“近因”原则来定。如被保险人在浴室滑倒死亡,消费人往往认为是意外。但如果医院出具的死亡证明为疾病所致,保险公司可能并不会赔付。“客户通常很难了解,但换个角度,如果是一个健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦伤。这类事故中真正导致客户死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。”业内人士表示,保险赔付强调近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。
  就本案例而言,如果最后医生鉴定是因为疾病,比如心脏病、高血压或其他病因而跌倒,保险公司有权拒赔;如果是陈先生未注意而跌倒,则需要理赔。
  不赔案例之四:高原反应不赔
  2008年,古稀之年的钟先生随旅行社从广东来到西藏游玩。钟老与旅行社签订合同,并交纳了20元旅游人身意外伤害保险费。不过,抵达拉萨的当天晚上,钟老突然感到头痛、胸闷,紧接着呼吸急促、恶心呕吐、面色苍白,旅行团导游判断钟老可能发生高原反应,随即抓过氧气袋让其吸氧减轻症状,同时要求司机立刻送他到医院就诊。
  因效果甚微,次日钟老在人陪同下乘机来到成都某医院,医生诊断为右额颞顶大脑半球梗死伴出血。后来虽然经过一个月的住院治疗,钟老还是因医治无效不幸辞世。钟老家属要求保险公司支付意外保险金,遭到拒绝后起诉到法院。
  解读:“保险公司对意外伤害的定义是‘外来的 、 突 发 的 、 非 疾 病 性 的 、 非 本 人 意 愿 的 事件’。”保险公司代理律师在法庭上称,高原缺氧是可以预知的,在签订旅游合同时,旅行社告知钟老可能产生高原反应,而且他年事已高,身体不够健康,却没有引起本人足够重视,所以这起事故并非“意外”。
  保险公司还表示,钟老虽然是因高原反应住院治疗,但高原反应并非引发钟老死亡的直接因素,钟老本人身体欠佳才是根本原因。有关医学文献也证明高原反应为一种疾病,并非意外伤害范畴,钟老因高原反应诱发脑梗塞导致死亡,属于疾病死亡,不属于“意外”,自然不应承担理赔责任。最终,法院对其家属提出的诉讼请求不予支持。
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  “意外”如何鉴定?
  是否构成“意外”伤害,这是意外险是否赔偿的关键之一。日常中人们认为的意外往往带有很强的主观性只要是意料之外的事情,都可以被称为意外;但是,意外险条款中的意外则指“外来的、非本意的、突发的、非疾病的”等要素。一般来说,构成意外伤害保险的保险责任必须同时具备三个必要条件,缺一不可:
  1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。这包括两个方面的要求,一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实,而不是推测的;二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内,如果意外伤害发生在保险期限开始之前,而死亡或伤害发生在保险期限之内,则不构成保险责任。
  2、被保险人死亡或残废。这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。死亡有两种,一是生理死亡,即已被证明的死亡;另一种是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。
  3、意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因。该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系,否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因等三种情况。
  当然,也有很多事故符合上述“意外”的定义,但因为条款中有“责任免除”而不能给付保险金。
  对于意外伤害保险而言,被保险人故意不当行为(如被保险人故意自伤,酒后驾驶,殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品等)或疾病所引发的人身伤害一般属于免责范围内。其他常见的免责事件包括投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害,被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、探险等高风险运动,战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱,核爆炸、核辐射或核污染等。
 

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