首页案情简介
2020年2月24日，李某通过保险公司业务员介绍，为其孩子投保一份重疾保险，保额40万。2021年2月1日李某向保险公司提出理赔申请，提供的病历中显示“颅缝早闭”。最终，保险公司以“先天性疾病”属于除外责任为由做出拒赔结论。
判断依据：除外责任，又称责任免除，指保单规定的保险人不负赔偿责任的灾害事故及其损失范围。
本案涉及除外责任中的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”。依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的定义，“颅缝早闭”属于先天性疾病，因此保险公司作出拒赔的结论。
案件警示
不少客户因先天性疾病被拒赔后总有这样的疑惑：我投保前并不知道有病，也没有想骗保，为什么保险公司不赔？需要明确的是，先天性疾病是在出生前或者出生时已经存在的疾病，有些疾病当时就能发现，有些疾病可能在多年以后才会发现。保险公司拒赔的依据是条款中的除外责任，并没有认定投保人存在过错，如果投保时已经知道被保险人存在先天性疾病，则属于未如实告知的范畴。
在此，合众人寿温馨提示：除外责任属于双方约定，保险公司会以非常醒目清晰的方式展现出来，对投保人重点提醒，并且会进行明确说明，否则就不产生法律效力。所以在您购买保险时，应认真阅读条款，了解自己的权利义务。