健全反保险欺诈机制 保护消费者权益

2024年04月12日09:57

来源:中国证券报

金融监管总局网站4月11日消息,金融监管总局起草了《反保险欺诈工作办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》),并面向社会公开征求意见。

“近年来,保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。现行《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。”金融监管总局有关司局负责人表示,为此,金融监管总局起草了《办法》,强调顶层设计,加强统筹;突出反欺诈工作中的消费者权益保护;强化科技赋能和大数据应用,推动大数据反欺诈工作新模式。

明确险企职责任务

具体而言,《办法》共6章、37条,主要内容包括:一是明确反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系,反欺诈体制机制基本健全,欺诈违法犯罪势头有效遏制,行业欺诈风险防范化解能力显著提升,消费者反欺诈意识明显增强。

二是明确反欺诈监管职责,规定金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价,对相关行业组织反欺诈工作进行指导。

三是明确保险机构反欺诈职责任务,从组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等方面予以规范。对政策性保险欺诈风险管理提出特别要求。

四是明确相关行业组织反欺诈职责分工,规定大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。

五是明确反欺诈对外协作要求,规定与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。

金融监管总局表示,下一步将根据公开征求意见情况,进一步修改完善《办法》并适时发布实施。

用大数据识别欺诈风险

按照《办法》的定义,保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括故意虚构保险标的,骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金;故意造成保险事故,骗取保险金的行为等。

“以往保险欺诈数量最多的是车险和健康险。近年来,随着互联网保险快速发展,保险欺诈也出现了一些新的趋势,如退货运费险、航班延误险等也频出保险欺诈案例,不仅数量较多,且涉案金额也较高。”北京联合大学商务学院金融系教师杨泽云表示。

中国证券报记者注意到,《办法》第二十五条专门就大数据反欺诈进行了规定。要求银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势,探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施对行业欺诈风险进行监测分析,定期对欺诈可疑数据进行集中筛查,对发现的案件线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。

业内人士认为,应用大数据可以将保险、医保、公安等数据对接,及时识别和评估潜在欺诈风险。同时,可以对数据开展专业化处理,将数据转化为效益,精准判断承保环节潜在的欺诈风险和理赔环节存在的欺诈因素,有效提高反欺诈效率。


编辑:林辉

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