首页名为投保，实为买药，消费者表面上购买的是短期健康险，实际上却是借由保险通道用优惠价格购买药品。这样的伪创新保险产品已经受到监管关注。近日，监管部门下发通知，要求开展财险领域短期健康险业务自查工作。
保险公司通过与相关机构合作，将特定药品的药费转化成保费的销售行为，在业内被称为“药转保”。业内人士认为，药转保业务相关的短期健康险产品其实是一种伪保险，其承保对象为已确诊疾病的患者，这种既定确诊的投保模式，不符合最基本的保险原理。在运行过程中，保险公司充当支付通道，无法控制相关风险。
被异化的短期健康险业务
短期健康险，是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。部分保险公司在开展短期健康险业务过程中，出现了药转保这一不合规的现象。
“药转保业务，通俗来讲是保险公司通过与第三方合作的形式，将特定药品的药费包装成保险产品，销售给有买药需求的消费者。表面上看，消费者投保的是医疗保险产品，但实际上保费可能就是药费，消费者在购药时可以获得一定的优惠，保险公司在这一过程中充当了药品销售的支付通道方。”某资深保险业人士说。
中国精算师协会创始会员徐昱琛告诉记者，普通短期健康险产品保费较低，在几百元左右，但药转保业务的保险产品保费较高，与相应的药品价格有关。另外，两者的等待期也不同，普通短期健康险产品等待期较长，一般在30天左右，药转保业务的保险产品一般等待期很短或没有等待期，客户投保相关产品，很快就能获得理赔。
近年来，监管部门已关注到短期健康险业务中的不合规现象，并连续三年下发通知进行整治。2022年8月、2023年11月，监管部门发布过关于药转保业务存在问题及风险通报等。今年7月底，监管部门下发《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》，对相关问题再次进行规范。
据悉，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。
此外，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。
“监管此次提到的‘团体补充医疗保险’，其实是部分保险公司在原来药转保业务基础上做了一些调整，本质上相当于团购了买药打折卡。”对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示。
利益相关方有利可图
尽管监管接连出手规范，但相关现象仍屡禁不止，并演变出更隐蔽的方式。业内人士认为，主要原因还是相关主体在这一过程中有利可图。
“监管不止一次发文规范，但不合规现象仍然存在，这说明相关公司在此类业务上有需求，其中药械企业在这一模式中动力最大。”龙格认为。
在这一业务流程中，主要有哪些相关主体？《通知》显示，此次自查范围为各财产保险公司经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。
“这几个主体都有一定动力去参与这一模式，健康科技公司在这一模式中可能起到一定的主导作用，一方面获取业务收入，另一方面通过所谓的‘创新业务’吸引市场关注，互联网医院能产生业务收入，保险公司可以提高保费规模，保险经纪公司作为渠道可以赚取中间费用。”徐昱琛说。
一位业内人士向记者举例，如果患者治疗某种疾病需要两万元，通过购买短期健康险产品，可以打八折优惠，只需支付一万六千元。从表面上来看，各方均有获利，药械公司能够增加药品销量，保险公司能够做大业务规模，第三方平台可以赚取中间费用，消费者能以更低价格买到药品。
记者从业内了解到，参与药转保业务的保险公司主要是一些中小财险公司。在车险业务激烈竞争之下，不少公司将发力方向转向非车险业务，短期健康险业务便是布局重点之一。此外，寿险公司更多经营长期健康险，短期健康险业务占比较小，这也给了财险公司发展短期健康险的空间。
金融监管总局网站披露信息显示，今年以来，截至6月末，财险公司原保险保费收入9176亿元，其中健康险保费收入1475亿元，同比增长约12%，是财险公司第二大险种。
“中小财险公司参与此类业务主要还是因为对保费规模增长有需求，一些分支机构需要获得保费规模来完成目标任务或达成在当地的排名等。”龙格说，前几年药转保业务规模较大，甚至还出现部分保险公司倒贴钱补贴药价的情况，有保险公司药转保业务保费规模甚至占公司保费总规模的20%-30%。近几年在监管整治下，药转保业务量有所收缩。
徐昱琛表示，药转保产品保费一般是在相应药品药费基础上打折，与普通健康险产品相比，保费较高，也更容易把保费规模提上去，部分保险公司能够在这一业务上获得几亿元甚至几十亿元保费。尽管赔付具有确定性，但部分保险公司还是愿意做这一业务。
“多方共赢”背后存在陷阱
表面上看，在药转保模式下，多方能实现共赢，但实际上，这一模式违背了保险基本原理，沦为通道业务，而非真正的保险产品。在整个业务运作过程中，保险公司没有定价权，不涉及风险管理，只是进行“走账”，成为药品销售的支付渠道方。
徐昱琛表示，保险承担的是不确定风险，药转保业务涉嫌违反保险的射幸原理（即出险是概率性事件，而非百分之百发生）。在药转保业务下，保险公司实际承担的是已确诊客户确定的医疗费用支出，异化了保险业务。
除不符合保险基本原理之外，在药转保业务模式下，保险公司仅扮演支付通道角色，缺失对风险的管控。业内人士表示，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。
业内人士认为，在药转保业务实际运行中，保险公司及相关方自身也面临一定经营风险。上述资深保险业人士认为，药转保业务所涉及的保险产品是伪保险，保险公司面临的最大风险是合规风险。从长远来看，在业务运行过程中存在风险，如果药品出现质量问题引发消费者健康问题，这方面的责任应该由哪一方承担？产生纠纷后，消费者权益该如何维护？这些都是相关方需要思考的问题。
也有业内人士认为，这一业务会影响税收。徐昱琛表示，保险服务增值税适用税率为6%，医药行业增值税适用税率一般为13%，药转保业务对税收会产生一定程度影响。
上海航泰律师事务所高级顾问严锐表示，对于保险公司来讲，不利于强化自身保险主业经营和风险管理能力；就医药企业而言，可能存在税务合规性等问题。药转保模式未真正起到提升市场效率和降低药品价格的效果，没有发挥保险保障的基本功能，有损保险公司行业声誉，也无法给消费者带来保险分散风险的实际益处。
回归保险保障本源
业内人士认为，商业健康险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。要想实现短期健康险可持续发展，需要改变传统“以保费规模论英雄”观念，在合规基础上进行业务创新，增强产品与服务的核心竞争力。
严锐认为，保险业务创新需要秉持保险保障的基本功能和原理，才能发挥保险的长久商业价值和社会价值。在“医+药+险”的创新融合过程中，保险创新是必选项，但在创新过程中，行业可以更多地从提升各类大病的风险识别能力、更为规范的产品条款设计、更精准的财务评估和精算能力等方面下功夫，在深入理解病患、医院及药企等多方诉求基础上，基于保险合规要求和保险原理，规范设计保险产品。
上述资深保险业人士认为，保险公司不应追求短期利益，而应着眼于长期利益，根据消费者对健康险的实际需求和我国健康保险现状进行产品开发，弥补现有保障的不足。
龙格表示，保险公司应紧跟国家政策，考虑长期发展趋势和策略；在定位上，将商业健康险作为社保的补充。在龙格看来，惠民保、税优健康险、长护险等都是受到国家政策鼓励支持的险种，发展空间广阔，保险公司未来可在这几个险种上发力。
还有业内人士表示，健康险市场的客群相当广泛，需要细分市场定位，并针对不同客群进行产品创新。基于价值链整体管理思路，头部财产险公司拥有集团化财产险和寿险大数据优势，在短期健康险发展中将逐渐起到引领市场的作用；中小保险公司可能会采取差异化打法，依托数字化战略，深耕细分产品市场，实现“轻装上阵”和“弯道超车”。